درمانِ نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته در سال‌های اخیر دگرگون شده است. امروز چهار گروه دارو وجود دارند که هرکدام به‌تنهایی خطرِ مرگ و بستری را کم می‌کنند و ترکیبِ آن‌ها — که به «چهار ستونِ درمان» معروف است — بیشترین سود را دارد. این مقاله این چهار گروه و داروهای کمکیِ دیگر را به زبانِ ساده معرفی می‌کند.
این مطلب آشنایی کلی است؛ انتخاب، شروع و تنظیمِ دوزِ داروها فقط با پزشک انجام می‌شود.
چرا چهار دارو با هم؟
در نارسایی، چند سازوکارِ هورمونی و عصبی فعال می‌شوند که در کوتاه‌مدت به جبرانِ ضعفِ قلب کمک می‌کنند ولی در درازمدت به آن آسیب می‌زنند. هرکدام از چهار گروهِ دارویی یکی از این مسیرها را هدف می‌گیرد. مطالعات نشان داده‌اند وقتی هر چهار گروه با هم استفاده شوند، سودشان روی هم جمع می‌شود.
چهار ستون در یک نگاه
| گروه | نمونه | اثرِ اصلی |
|---|---|---|
| ARNI یا ACE/ARB | ساکوبیتریل/والسارتان، انالاپریل | کاهشِ بارِ قلب و بازشکل‌گیریِ نامطلوب |
| بتابلاکر | بیسوپرولول، کارودیلول، متوپرولول | کاهشِ ضربان و محافظت از عضله |
| آنتاگونیستِ مینرالوکورتیکوئید | اسپیرونولاکتون، اپلرنون | کاهشِ فیبروز و نگه‌داشتنِ نمک |
| مهارکننده‌ی SGLT2 | امپاگلیفلوزین، داپاگلیفلوزین | کاهشِ بستری و مرگ، حتی بدونِ دیابت |
ستونِ اول: ARNI یا مهارکننده‌های ACE/ARB
این داروها با اثر بر سیستمِ رنین-آنژیوتانسین، رگ‌ها را شل و بارِ قلب را کم می‌کنند. ساکوبیتریل/والسارتان (ARNI) در بسیاری از بیماران بر مهارکننده‌های قدیمی‌تر برتری نشان داده است. عوارضِ احتمالی شاملِ افتِ فشار، بالا رفتنِ پتاسیم و تغییرِ عملکردِ کلیه است که با آزمایش پایش می‌شود.
ستونِ دوم: بتابلاکرها
بتابلاکرها ضربانِ قلب را کم و عضله را در برابرِ اثرِ آسیب‌زای هورمون‌های استرس محافظت می‌کنند. با دوزِ کم شروع و به‌تدریج زیاد می‌شوند. ممکن است در هفته‌های اول کمی خستگی ایجاد کنند که معمولاً گذراست. قطعِ ناگهانیِ آن‌ها خطرناک است.
ستونِ سوم: آنتاگونیست‌های مینرالوکورتیکوئید
اسپیرونولاکتون و اپلرنون اثرِ هورمونِ آلدوسترون را مهار می‌کنند که باعثِ نگه‌داشتنِ نمک و سفت‌شدنِ بافتِ قلب می‌شود. مهم‌ترین نکته‌ی مصرفشان پایشِ پتاسیم و کلیه است؛ به همین دلیل نمک‌های رژیمیِ پتاسیم‌دار و مکمل‌های پتاسیم بدونِ اجازه‌ی پزشک نباید مصرف شوند.
ستونِ چهارم: مهارکننده‌های SGLT2
این داروها ابتدا برای دیابت ساخته شدند ولی معلوم شد در نارسایی قلبی — چه بیمار دیابت داشته باشد چه نه — خطرِ بستری و مرگ را کم می‌کنند. از عوارضِ آن‌ها افزایشِ ادرار و احتمالِ عفونتِ قارچیِ ناحیه‌ی تناسلی است که با بهداشتِ مناسب کم می‌شود. سودشان در نارسایی با کسر جهشیِ حفظ‌شده هم نشان داده شده است.
داروهای ادرارآور
ادرارآورهایی مثلِ فوروزماید مایعِ اضافی را دفع می‌کنند و تنگیِ نفس و ورم را سریع بهتر می‌کنند. این داروها برای کنترلِ علائم‌اند و برخلافِ چهار ستون، مستقیماً عمر را طولانی‌تر نمی‌کنند. دوزشان گاهی بر اساسِ وزنِ روزانه تنظیم می‌شود.
داروهای دیگر در موارد خاص
بسته به شرایط، پزشک ممکن است داروهای دیگری هم تجویز کند: ایوابرادین برای کاهشِ ضربان در بیمارانِ منتخب، دیگوکسین برای کنترلِ علائم یا ضربان، ترکیبِ هیدرالازین و نیترات در بعضی بیماران، آهنِ وریدی برای کمبودِ آهن، و داروهای ضدانعقاد در صورتِ وجودِ فیبریلاسیون دهلیزی.
شروعِ تدریجی و تنظیمِ دوز
داروهای نارسایی معمولاً با دوزِ کم شروع و طیِ هفته‌ها به‌تدریج به دوزِ هدف رسانده می‌شوند، با پایشِ فشار خون، ضربان، پتاسیم و کلیه. این روند حوصله می‌خواهد، ولی رسیدن به دوزهای هدف بیشترین سود را دارد. امروز گرایش این است که چهار ستون نسبتاً سریع و هم‌زمان شروع شوند.
عوارض و راهِ درستِ برخورد
سرگیجه هنگامِ برخاستن، خستگی یا تغییر در آزمایش‌ها ممکن است رخ دهد. راهِ درست، گزارش به پزشک است نه قطعِ خودسرانه؛ اغلب با تنظیمِ زمان یا دوز، مشکل حل می‌شود. هر داروی تازه — حتی مسکن یا گیاهی — را پیش از مصرف با پزشک یا داروساز هماهنگ کنید.
در نارسایی با کسر جهشیِ حفظ‌شده
در این نوع، شواهد محدودتر است. مهارکننده‌های SGLT2 و در برخی بیماران آنتاگونیست‌های مینرالوکورتیکوئید سود نشان داده‌اند. کنترلِ فشار خون، ریتمِ قلب، وزن و دیابت و استفاده از ادرارآور برای علائم، بخش‌های دیگرِ درمان‌اند.
پیگیری با آزمایش
برخی داروهای نارسایی بر پتاسیم و عملکردِ کلیه اثر می‌گذارند، به همین دلیل پس از شروع یا افزایشِ دوز، آزمایشِ خون انجام می‌شود. این آزمایش‌ها بخشی از درمانِ ایمن‌اند و نباید نادیده گرفته شوند. تغییراتِ خفیف در عملکردِ کلیه اغلب پذیرفتنی است و دلیلی برای قطعِ دارو نیست.
هزینه و دسترسی
بعضی داروهای جدید گران‌اند و گاهی در دسترس نیستند. اگر تهیه‌ی دارویی برایتان دشوار است، صادقانه با پزشک در میان بگذارید؛ گاهی جایگزینِ ارزان‌تری با اثرِ مشابه وجود دارد یا می‌توان اولویت‌بندی کرد. قطعِ بی‌صدا و بدونِ اطلاعِ پزشک، بدترین گزینه است.
تداخل با داروهای دیگر
بیمارانِ نارسایی اغلب داروهای زیادی مصرف می‌کنند و احتمالِ تداخل بالاست. مسکن‌های ضدالتهابی، برخی داروهای دیابتِ قدیمی، بعضی داروهای ضدآریتمی و مکمل‌های گیاهی می‌توانند مشکل ایجاد کنند. فهرستِ کاملِ داروها — از جمله داروهای بدونِ نسخه — را همیشه همراه داشته باشید و به هر پزشکی که مراجعه می‌کنید نشان دهید.
دستگاه‌ها در کنارِ دارو
در برخی بیماران با EFِ بسیار پایین، علاوه بر داروها، دفیبریلاتورِ کاشتنی برای پیشگیری از مرگِ ناگهانی یا ضربان‌سازِ دوبطنی برای هماهنگ کردنِ انقباضِ قلب توصیه می‌شود. این تصمیم معمولاً پس از چند ماه درمانِ دارویی کامل و تکرارِ اکو گرفته می‌شود.
پرسش‌های پرتکرار
چرا این‌همه دارو باید بخورم؟
هر گروه مسیرِ متفاوتی را هدف می‌گیرد و ترکیبشان بیشترین کاهشِ خطرِ مرگ و بستری را دارد.
داروی دیابت برای قلبم؟ من که دیابت ندارم.
مهارکننده‌های SGLT2 در نارسایی قلبی حتی بدونِ دیابت هم سودِ اثبات‌شده دارند.
اگر فشارم پایین است چه؟
پزشک ممکن است ترتیب یا دوزِ داروها را تنظیم کند؛ خودسرانه قطع نکنید.
آیا باید پتاسیم بخورم؟
بدونِ دستورِ پزشک نه؛ برخی داروهای نارسایی پتاسیم را بالا می‌برند.
ادرارآور را می‌توانم کم کنم؟
گاهی پزشک بر اساسِ وزن و علائم آن را تنظیم می‌کند؛ تغییر را با او هماهنگ کنید.
تا کی باید این داروها را بخورم؟
معمولاً طولانی‌مدت؛ حتی اگر عملکردِ قلب بهتر شود، قطع می‌تواند باعثِ برگشتِ بیماری شود.
جمع‌بندی
درمانِ امروزیِ نارسایی با کسر جهشیِ کاهش‌یافته بر چهار ستون استوار است: ARNI یا ACE/ARB، بتابلاکر، آنتاگونیستِ مینرالوکورتیکوئید و مهارکننده‌ی SGLT2. ادرارآورها علائم را کنترل می‌کنند و داروهای دیگر در موارد خاص به کار می‌روند.
مصرفِ منظم، صبر در رسیدن به دوزِ هدف، پایشِ آزمایش‌ها و پرهیز از قطعِ خودسرانه، رمزِ گرفتنِ بیشترین سود از این داروهاست.
این مطلب جنبه‌ی آموزشی دارد و جای مشورت با پزشک را نمی‌گیرد. برای تشخیص و درمان حتماً به پزشک مراجعه کنید.